子宫肌瘤是女性最常见的良性盆腔肿瘤，大约有25% ~ 35%的生育年龄妇女患有子宫肌瘤。如果发现子宫肌瘤，是先剔瘤子还是先怀孕？有子宫肌瘤会对怀孕产生哪些影响？今天就“子宫肌瘤”遇到“怀孕”可能出现的问题为大家答疑解惑。

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邹丽颖在临床教学。北京日报图

问题一：备孕遇到子宫肌瘤，先手术还是先怀孕？

其实，大多数的子宫肌瘤不影响怀孕，甚至没有临床表现，只在体检时发现。备孕的时候如果发现又子宫肌瘤，要综合分析肌瘤的位置、大小、个数等，如果初步判断肌瘤不影响子宫腔形态，则备孕期通常不需要手术。若子宫肌瘤的存在可能影响怀孕，如粘膜下子宫肌瘤，或肌瘤过大、过多影响子宫腔形态时，通常需要切除肌瘤后才能受孕。

那么，子宫肌瘤可以药物治疗吗？药物不能根治子宫肌瘤，只能一定程度改善月经过多、贫血等症状。

问题二：子宫肌瘤在妊娠期间会有什么变化？

妊娠期受激素水平变化等因素的影响，子宫肌瘤在妊娠期快速生长。这种快速生长通常发生在孕20周内。但是，也有一部分子宫肌瘤在妊娠期不增大，甚至会缩小。

美国2022年发布的一项研究指出，若子宫肌瘤直径≤1cm，孕期增大趋势明显；中等大小的子宫肌瘤（直径1cm至<3cm）在妊娠期间几乎无变化；而较大的子宫肌瘤（直径≥3cm）在妊娠期间有可能会缩小。

问题三：子宫肌瘤对母儿健康有哪些不良影响？

总体来说，妊娠合并子宫肌瘤增加了流产率、早产率、难产率和剖宫产率；子宫肌瘤在孕期易发生变性或扭转，引起盆腹腔疼痛；子宫肌瘤导致宫腔形态及血流灌注异常，使得胎儿生长受限、胎盘早剥、胎位异常、前置胎盘的风险增加；分娩时产后出血风险亦增加。

问题四：妊娠期子宫肌瘤发生红色变性怎么办？会影响妊娠结局吗？

子宫肌瘤在妊娠期快速生长时，若周围血液供应不能满足其快速生长的需要，子宫肌瘤会发生缺血、坏死，进而红色变性。子宫肌瘤变性可引起持续性盆腔痛，还可能导致低烧、子宫压痛、腹膜刺激征、白细胞计数升高或继发感染。一旦发生子宫肌瘤红色变性，首选保守治疗，包括卧床休息、补液及支持治疗，可给予消炎药预防感染，有流产或早产迹象者予宫缩抑制剂保胎治疗，必要时使用镇静剂、止痛剂。子宫肌瘤红色变性经以上治疗多能缓解，妊娠中后期发生率下降。

问题五：妊娠合并子宫肌瘤的患者应如何选择分娩方式呢？

妊娠合并子宫肌瘤孕妇的分娩方式应依据子宫肌瘤大小、部位及母儿情况而定。如果子宫肌瘤没有阻挡产道，大多数合并子宫肌瘤的孕妇都能顺利经阴道分娩，尤其小的或子宫底部的肌瘤，多不影响产程进展，应积极鼓励阴道试产，孕妇不必过于焦虑和恐惧。如果合并比较大的、多发子宫肌瘤时，有可能影响子宫收缩的强度和极性，或者发生在子宫下段、子宫颈部位的肌瘤，影响胎头入盆及下降时，则需行剖宫产术。

问题六：如果进行剖宫产手术，术中是否可以同时剔除子宫肌瘤呢？

针对这个问题目前尚有争议。一些专家认为，妊娠子宫血运丰富，剖宫产同时剔除子宫肌瘤会引发难以控制的产后出血，尤其是肌壁间肌瘤剔除时更易发生。同时，瘤腔内积血、继发感染、损伤周围组织等风险亦增加。但随着医疗水平的提高，也有很多专家认为剖宫产术中选择性剔除子宫肌瘤是安全可行的。且剖宫产术时剔除子宫肌瘤所需的子宫切口通常小于非孕期肌瘤剔除所需切口，减少组织损伤。剖宫产同时剔除子宫肌瘤有利于缓解产后盆腔压迫症状，改善疼痛和月经过多等不适，改善生活质量，且消除了因子宫肌瘤再次手术和麻醉的风险及成本。

因此，是否剖宫产同时剔除子宫肌瘤，医生会结合子宫肌瘤的大小、部位、孕产妇自身情况、医生技术熟练程度、医院的急救条件等多因素综合评估后做出决断。对于直径>8cm、多发性肌瘤、不易暴露的肌瘤（如子宫下段、子宫颈肌瘤、粘膜下肌瘤）以及靠近子宫血管、输卵管间质部的大肌瘤会谨慎对待。对于病情危重的孕妇，不主张在剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术。

问题七：剔除子宫肌瘤后怀孕，还能阴道分娩吗？

做过子宫肌瘤剔除手术的孕妇再次怀孕，最大的担心和风险就是子宫破裂。以往报道有过子宫肌瘤剔除术的孕妈妈再次妊娠子宫破裂的发生率0.3%~1.1%，主要发生在分娩期。因此，这些孕妈妈在确定分娩方式时医生会充分评估。通常需结合以往手术情况（需要看以往手术记录），以及本次妊娠的情况综合评估后决定。有研究报道，如果子宫肌瘤剔除术穿透宫腔、剔除多个子宫肌瘤、特殊部位肌瘤（如宫角部肌瘤剔除）、术中能量器械止血、妊娠间隔短以及多胎妊娠，会增加子宫破裂的风险。存在以上情况时，医生多会建议剖宫产终止妊娠。目前多数专家观点，如果既往手术子宫肌层损伤深度＜1/2，且切口缝合，术后愈合好，不合并胎盘异常或者其他剖宫产指征，可考虑阴道试产。

总之，妊娠合并子宫肌瘤是常见妊娠期合并症，属于高危妊娠，对妊娠结局有多种不良影响。但也不需要谈“瘤”色变，根据子宫肌瘤的程度、数量、种类不同，妊娠期处理也会有所不同，科学地对待，严密地监测，充分的评估，合理的方案，是保障合并子宫肌瘤的孕妈妈安全分娩的关键。

责编：刘玫妍
主编：邱越
校对：陈龙飞

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